日前，《包茂高速陜西延安“8?26”特別重大道路交通事故調(diào)查報告》已經(jīng)國務(wù)院批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。
2013年4月11日
包茂高速陜西延安“8?26”
特別重大道路交通事故調(diào)查報告
2012年8月26日2時31分許，包茂高速公路陜西省延安市境內(nèi)發(fā)生一起特別重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失3160.6萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，馬凱、孟建柱等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因，認真做好善后工作，維護社會穩(wěn)定。
按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2012年8月29日，國務(wù)院批準成立了由國家安全監(jiān)管總局牽頭，監(jiān)察部、公安部、交通運輸部、工業(yè)和信息化部、全國總工會、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府、河南省人民政府、陜西省人民政府組成的國務(wù)院包茂高速陜西延安“8·26”特別重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組聘請了有關(guān)專家，并邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故車輛駕駛?cè)饲闆r。
陳強，臥鋪大客車駕駛?cè)?已在事故中死亡)，男，41歲，內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市人。2002年12月30日在內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市交警支隊車輛管理所初次領(lǐng)取機動車駕駛證，2008年10月29日增駕取得大型客車準駕資格，準駕車型代號為A1，持有道路旅客運輸從業(yè)資格證書。
高金良，臥鋪大客車駕駛?cè)?已在事故中死亡)，男，49歲，內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布盟人。1993年6月15日在內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布盟交警支隊車輛管理所初次領(lǐng)取機動車駕駛證，2003年10月15日增駕取得大型客車準駕資格，準駕車型代號為A1、A2，持有道路旅客運輸從業(yè)資格證書。
閃文全，重型半掛貨車駕駛?cè)思嫜哼\員，男，42歲，河南省焦作市人。1981年10月5日在部隊初次領(lǐng)取機動車駕駛證，1985年5月4日換為地方駕駛證，準駕車型代號為A2，于2011年6月1日、6月7日在河南省焦作市交通運輸局分別取得危險貨物運輸押運員從業(yè)資格證和危險貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證。
張軍，重型半掛貨車駕駛?cè)思嫜哼\員，男，43歲，河南省焦作市人。1990年8月20日在河南省焦作市交警支隊車輛管理所初次領(lǐng)取駕駛證，準駕車型代號為A2、D，于2011年5月26日、7月15日在河南省焦作市交通運輸局分別取得危險貨物運輸押運員從業(yè)資格證和危險貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證。
經(jīng)調(diào)查，沒有發(fā)現(xiàn)上述駕駛?cè)司坪篑{駛、吸毒后駕駛的跡象。其中：陳強、高金良、閃文全的駕駛資格和從業(yè)資格證件齊全有效；張軍的從業(yè)資格證件齊全，但張軍因連續(xù)兩年以上未提交《機動車駕駛?cè)松眢w條件證明》，駕駛證處于注銷可恢復(fù)狀態(tài)，不具備機動車駕駛資格。至事故發(fā)生時，陳強連續(xù)駕駛時間達4小時22分，屬疲勞駕駛。
(二)事故車輛情況。
臥鋪大客車號牌為蒙AK1475，廠牌型號為宇通牌ZK6127HW型，核載39人，發(fā)生事故時實載39人。2010年3月12日在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，機動車所有人為內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(集團)有限責(zé)任公司，車輛使用性質(zhì)為公路客運，檢驗有效期至2013年3月31日。2011年6月1日在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市道路運輸管理局辦理道路運輸證，經(jīng)營范圍為省際班車客運，班車類別為直達，無�？空军c，途經(jīng)路線為京藏高速呼市至包頭段、包茂高速包頭至西安段。事故發(fā)生前，車輛的行駛速度為77.2公里/小時。
重型半掛貨車由重型半掛牽引車和罐式半掛車組成。其中：重型半掛牽引車號牌為豫HD6962，廠牌型號為解放牌CA4258P2K2T1EA81，準牽引總質(zhì)量40噸；罐式半掛車號牌為豫H213A，廠牌型號為中集牌ZJV9403GHYDY。核定整備質(zhì)量6.5噸，實際整備質(zhì)量9.9噸，超出核定整備質(zhì)量3.4噸；核定載貨33.5噸，實際裝載35.22噸甲醇，超載1.72噸。半掛牽引車、罐式半掛車于2011年4月7日在河南省焦作市交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，機動車所有人為河南省焦作市孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司，車輛使用性質(zhì)為危險化學(xué)品運輸車，檢驗有效期至2013年4月6日。2011年4月8日在焦作市道路運輸管理局辦理道路運輸證，經(jīng)營范圍為危險貨物運輸(3類)。事故發(fā)生前，車輛的行駛速度為21.0公里/小時。
經(jīng)調(diào)查，事故車輛的行駛證、運營資質(zhì)、保險等齊全且均在有效期內(nèi)，車輛制動性能無異常。其中：臥鋪大客車運營線路符合規(guī)定；臥鋪大客車和重型半掛牽引車符合出廠時的國家標準要求，但罐式半掛車出廠時實際整備質(zhì)量與《公告》相關(guān)參數(shù)信息不一致。
(三)事故道路情況。
事故發(fā)生路段位于包茂高速公路陜西省延安市境內(nèi)484公里95米處，南北走向，雙向四車道，設(shè)計時速80公里/小時。事故發(fā)生地點位于包頭(北)至西安(南)方向一側(cè)，兩條行車道寬均為3.75米，縱斷面坡度為0.35%，平面上位于兩個不設(shè)超高的反向圓曲線間直線連接處，前后圓曲線半徑分別為2600米和2500米，視線良好。
事故發(fā)生路段右側(cè)為安塞服務(wù)區(qū)，高速公路主路與服務(wù)區(qū)出口、入口連接形成的三角區(qū)均施劃了車行道分界線、邊緣線和導(dǎo)流線。服務(wù)區(qū)下行(南側(cè))駛?cè)敫咚俟分髀返募铀佘嚨缹?.25米、長219.38米，高速公路路側(cè)提前設(shè)置了車輛合流指示標志。服務(wù)區(qū)上行(北側(cè))高速公路481公里600米、482公里600米和483公里300米處，分別設(shè)置了服務(wù)區(qū)2公里、服務(wù)區(qū)1公里和服務(wù)區(qū)出口三級指示標志。
經(jīng)核查，事故路段的技術(shù)指標、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合國家和行業(yè)相關(guān)標準規(guī)范。事故發(fā)生時天氣晴間多云，能見度較好。
(四)事故相關(guān)單位情況。
內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(集團)有限責(zé)任公司創(chuàng)建于1950年，1997年和2001年進行了兩次企業(yè)改制，現(xiàn)為民營股份制運輸企業(yè)，具有從事道路旅客運輸?shù)囊患夁\營資質(zhì)，共有車輛402輛。其中，蒙AK1475臥鋪大客車的日常管理由呼運(集團)有限責(zé)任公司內(nèi)設(shè)的客運三分公司負責(zé)，按照公司租賃線路、車主出資購車的模式經(jīng)營。
河南省焦作市孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司為國有股份制運輸企業(yè)，隸屬于孟州市交通運輸局。該公司具有危險貨物運輸(2類1項、2類2項、2類3項、3類、4類3項、8類)運營資質(zhì)，現(xiàn)有危險貨物運輸車輛394輛。其中，豫HD6962重型半掛貨車由該公司和個人共同出資購買，雙方約定車輛登記在孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司名下，共同經(jīng)營危險貨物運輸業(yè)務(wù)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2012年8月25日16時55分，蒙AK1475臥鋪大客車從內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市長途汽車站出發(fā)前往陜西省西安市，出站時車輛實載38人。19時，車輛在呼包高速土默特右旗薩拉齊出口匝道處搭乘一名乘客，車輛乘務(wù)員也在此處下車。22時50分，該車在包茂高速與榆神高速互通式立交橋處，搭載另外一名轉(zhuǎn)乘乘客，此時臥鋪大客車實載39人，期間車輛由陳強、高金良輪換駕駛。8月25日19時3分，豫HD6962重型半掛貨車在兗州礦業(yè)陜西榆林能化有限公司裝載35.22噸甲醇后，前往陜西省韓城市昌順化工廠，期間車輛由閃文全、張軍輪換駕駛。
8月26日2時15分，重型半掛貨車進入安塞服務(wù)區(qū)停車休息并更換駕駛員。2時29分，閃文全駕駛重型半掛貨車從安塞服務(wù)區(qū)出發(fā)，違法越過出口匝道導(dǎo)流線駛?cè)氚咚俟返诙嚨馈４藭r，臥鋪大客車正沿包茂高速公路由北向南在第二車道行駛至安塞服務(wù)區(qū)路段。2時31分許，臥鋪大客車在未采取任何制動措施的情況下，正面追尾碰撞重型半掛貨車。碰撞致使臥鋪大客車前部與重型半掛貨車罐體尾部鉸合，大客車右側(cè)縱梁撞擊罐體后部卸料管，造成卸料管豎向球閥外殼破碎，導(dǎo)致大量甲醇泄漏。碰撞也造成臥鋪大客車電氣線路絕緣破損發(fā)生短路，產(chǎn)生的火花使甲醇蒸氣和空氣形成的爆炸性混合氣體發(fā)生爆燃起火，大火迅速引燃重型半掛貨車后部和臥鋪大客車，并沿甲醇泄漏方向蔓延至附近高速公路路面和涵洞。事故共造成大客車內(nèi)36人死亡、3人受傷，大客車報廢，重型半掛貨車、高速公路路面和涵洞受損，直接經(jīng)濟損失3160.6萬元。
(二)事故應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后，陜西省延安市公安交警、消防官兵迅速趕到事故現(xiàn)場進行處置，延安市、安塞縣人民政府及其有關(guān)部門也迅速趕赴事故現(xiàn)場組織施救，衛(wèi)生部門調(diào)集專家及醫(yī)護人員全力救治傷員。接報后，陜西省人民政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，陜西省人民政府主要負責(zé)同志帶領(lǐng)安全監(jiān)管、公安、交通、衛(wèi)生等部門負責(zé)同志趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急施救工作。隨后，國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)負責(zé)同志及交通運輸部有關(guān)司局負責(zé)同志于當日下午趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)地方政府做好前期處置和善后處理等工作。內(nèi)蒙古自治區(qū)、河南省人民政府接報后，立即組織安全監(jiān)管、公安、交通等部門和相關(guān)地市負責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，協(xié)助做好事故善后賠付和調(diào)查工作。
8月26日17時45分，事故現(xiàn)場清理完畢，事發(fā)路段恢復(fù)通行。事故救援及善后處理工作平穩(wěn)有序。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
1.臥鋪大客車駕駛?cè)岁悘娪鲋匦桶霋熵涇噺脑训礼側(cè)敫咚俟窌r，本應(yīng)能夠采取安全措施避免事故發(fā)生，但因疲勞駕駛而未采取安全措施，其違法行為在事故發(fā)生中起重要作用，是導(dǎo)致臥鋪大客車追尾碰撞重型半掛貨車的主要原因。
2.重型半掛貨車駕駛?cè)碎W文全從匝道違法駛?cè)敫咚俟�，在高速公路上違法低速行駛，其違法行為也在事故發(fā)生中起一定作用，是導(dǎo)致臥鋪大客車追尾碰撞重型半掛貨車的次要原因。
(二)間接原因。
1.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(集團)有限責(zé)任公司客運安全管理的主體責(zé)任落實不力。
呼運(集團)有限責(zé)任公司未嚴格執(zhí)行《內(nèi)蒙古呼運(集團)有限責(zé)任公司駕駛員落地休息制度》，未認真督促事故大客車在凌晨2點至5點期間停車休息；開展道路運輸車輛動態(tài)監(jiān)控工作不到位，對事故大客車駕駛?cè)艘归g疲勞駕駛的問題失察。
2.河南省焦作市孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司危險貨物運輸安全管理的主體責(zé)任落實不到位。
孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司安全管理制度不健全，安全管理措施不落實；未糾正事故重型半掛貨車駕駛?cè)藳]有在公司內(nèi)部備案、沒有參加過安全教育培訓(xùn)等問題；未認真開展危險貨物運輸動態(tài)監(jiān)控工作，對事故重型半掛貨車未按規(guī)定配備兩名合格駕駛?cè)撕统垦b載危險貨物等問題失察。
3.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市交通運輸管理部門道路客運安全的監(jiān)管責(zé)任落實不到位。
(1)呼和浩特市交通運輸管理局組織開展道路客運市場管理和監(jiān)督檢查工作不力，對呼運(集團)有限責(zé)任公司落實車輛動態(tài)監(jiān)控工作的情況督促檢查不到位。
(2)呼和浩特市交通運輸局組織開展道路運輸行業(yè)安全監(jiān)管工作不到位，對呼和浩特市交通運輸管理局履行監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。
4.河南省焦作市交通運輸管理部門危險貨物道路運輸?shù)谋O(jiān)管責(zé)任落實不到位。
(1)孟州市交通運輸局及公路運輸管理所組織開展危險貨物道路運輸管理和監(jiān)督檢查工作不力，未認真督促孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司整改安全管理制度不健全和安全管理措施不落實等問題。
(2)焦作市道路運輸管理局指導(dǎo)孟州市道路運輸管理部門開展危險貨物道路運輸管理工作不力，對孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司存在的安全隱患督促檢查不到位。
(3)焦作市交通運輸局組織開展危險貨物道路運輸監(jiān)督檢查工作不到位，對焦作市道路運輸管理局和孟州市交通運輸局履行監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。
5.陜西省延安市、內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市、河南省焦作市孟州市公安交通管理部門道路交通安全的監(jiān)管責(zé)任落實不到位。
(1)陜西省延安市公安交通警察支隊對包茂高速安塞服務(wù)區(qū)出口加速車道的通行秩序疏導(dǎo)不到位，對車輛違法越過導(dǎo)流區(qū)進入高速公路主線缺乏有效管控措施。
(2)內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市公安交通警察支隊開展客運車輛及駕駛?cè)私煌ò踩逃ぷ鞔嬖诒∪醐h(huán)節(jié)，對呼運(集團)有限責(zé)任公司客運車輛及駕駛?cè)说倪`法行為監(jiān)管不到位。
(3)河南省焦作市孟州市公安交通警察大隊開展危險貨物運輸車輛及駕駛?cè)伺挪榻n、安全教育等工作存在薄弱環(huán)節(jié)，對孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司危險貨物運輸車輛及駕駛員的違法行為監(jiān)管不到位。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定，包茂高速陜西延安“8·26”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)司法機關(guān)已采取措施人員。
1.郭永正，臥鋪大客車車主。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2012年9月6日被刑事拘留，9月29日被取保候?qū)彙?p> 2.史云峰，臥鋪大客車車主、乘務(wù)員。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2012年9月6日被刑事拘留，9月29日被批準逮捕，12月27日被取保候?qū)彙?p> 3.閃文全，重型半掛貨車駕駛?cè)思嫜哼\員。因涉嫌危險物品肇事罪，2012年9月20日被刑事拘留，10月19日被批準逮捕。2013年1月15日被移送起訴。
4.張軍，重型半掛貨車駕駛?cè)思嫜哼\員。因涉嫌危險物品肇事罪，2012年9月15日被刑事拘留，10月19日被批準逮捕。2013年1月15日被移送起訴。
5.李海濱，呼運(集團)有限責(zé)任公司客運三分公司安全員。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2012年9月6日被刑事拘留，9月29日被批準逮捕，12月27日被取保候?qū)彙?p> 6.田瑞玲，呼運(集團)有限責(zé)任公司客運三分公司經(jīng)理。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2012年9月6日被刑事拘留，9月29日被批準逮捕，11月14日被取保候?qū)彙?p> 7.王瑞霞，呼運(集團)有限責(zé)任公司安全技術(shù)部GPS監(jiān)控值班員。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2012年9月6日被刑事拘留，9月29日被批準逮捕，12月27日被取保候?qū)彙?p> 8.陳蓮萍，呼運(集團)有限責(zé)任公司安全技術(shù)部GPS監(jiān)控值班員。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2012年9月6日被刑事拘留，9月29日被批準逮捕，12月27日被取保候?qū)彙?p> 9.高小軍，呼運(集團)有限責(zé)任公司安全技術(shù)部部長。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2012年9月6日被刑事拘留，9月29日被批準逮捕，12月27日被取保候?qū)彙?p> 10.史全偉，呼運(集團)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理，分管客運和安全技術(shù)工作。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2012年9月6日被刑事拘留，9月29日被批準逮捕，11月14日被取保候?qū)彙?p> 以上人員均已被司法機關(guān)采取刑事強制措施，其中屬中共黨員的，待司法機關(guān)作出處理后，由當?shù)丶o檢機關(guān)或有管轄權(quán)的單位按照管理權(quán)限及時給予相應(yīng)的黨紀處分。
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